达拉特旗北国花苑7#商住楼项目“9·5”一般高处坠落事故调查报告
达拉特旗人民政府事故调查组
2026年10月
目 录
一、事故基本情况
（一）事故发生单位及相关单位概况
（二）项目手续办理情况
（三）项目发包及实施情况
（四）电梯井水平防护安装与拆除作业组织实施情况
（五）施工单位安全管理情况
（六）劳务分包单位安全管理情况
（七）监理单位安全管理情况
（八）监管部门履职情况
（九）事故发生经过
（十）事故现场情况
（十一）人员伤亡和直接经济损失情况
二、事故应急处置及评估情况
三、事故原因分析
（一）直接原因分析
（二）技术分析情况
（三）其他可能因素排除
（四）间接原因分析
四、有关责任单位存在的主要问题
五、有关监管部门存在的主要问题
六、对有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）因在事故中死亡免于或不予追究责任人员
（二）建议移送司法机关处理的人员
（三）对事故有关责任人员的行政处罚建议
（四）建议企业内部作出处理人员
（五）对事故有关责任单位的行政处罚建议
（六）对有关公职人员的处理情况
（七）其他处理建议
七、事故主要教训
八、事故整改和防范措施
（一）中色建设要压实项目全过程安全管控
（二）鼎锋劳务夯实班组一线安全管理
（三）广誉建设切实履行安全监理职责
（四）佰嘉诚祥落实建设单位统筹督导责任
（五）行业监管部门强化建筑施工行业安全监管（达拉特旗住房和城乡建设局）
2026年9月5日16时50分许，工人在达拉特旗北国花苑7#商住楼项目三单元18层拆除电梯井水平防护时不慎坠落，事故造成1人死亡，直接经济损失约145万元（不含事故罚款）。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《建设工程安全生产管理条例》等法律法规，达拉特旗人民政府成立事故调查组。经政府批复，本次事故调查组由旗人民政府副旗长任组长，应急管理局局长、住房和城乡建设局局长任副组长，成员由应急管理局、住房和城乡建设局、公安局、网络安全应急指挥中心、总工会有关负责人以及专家组成。本次事故调查邀请纪委监委相关负责人参与。调查组严格落实“四不放过”原则，坚持科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效，通过现场勘查、查阅书证、询问相关人员，模拟实验，查明了事故发生经过、事故原因、人员伤亡、直接经济损失，认定了事故性质、事故责任，提出对责任单位、责任人员处理建议以及防范整改措施建议。
经调查认定，达拉特旗北国花苑7#商住楼项目“9·5”高处坠落事故，是一起因各参建方现场管控不到位，作业人员违章操作，造成的一般生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）事故发生单位及相关单位概况
1.内蒙古鼎锋劳务服务有限责任公司（以下简称“鼎锋劳务”）
鼎锋劳务为“达拉特旗北国花苑7#商住楼项目”的劳务分包单位以及事故发生单位。公司类型：有限责任公司；住所：东胜区杭锦北路；法定代表人：王*文；统一社会信用代码：91150691MAC4Q3****；经营范围：劳务服务，土石方工程施工，工程管理服务等。取得了《安全生产许可证》，有效期：2024年12月20日至2027年12月20日。
2.内蒙古地质矿产集团中色建设有限公司（以下简称“中色建设”）
中色建设为“达拉特旗北国花苑7#商住楼项目”的施工单位。公司类型：有限责任公司；住所：呼和浩特新城区新华大街；法定代表人：高*；统一社会信用代码：91150100114120****；经营范围：建筑工程施工总承包等。取得了《建筑业企业资质证书》，资质等级：建筑工程施工总承包壹级；有效期至2028年12月28日；取得了《安全生产许可证》，有效期：2026年1月9日至2029年1月9日。
3.鄂尔多斯市广誉建设监理有限责任公司（以下简称“广誉建设”）
广誉建设为“达拉特旗北国花苑7#商住楼项目”的监理单位。公司类型：有限责任公司；住所：达拉特旗树林召镇文苑新村；法定代表人：云*；统一社会信用代码：91150621MAON44****；经营范围：建筑工程、市政工程、公路工程、水利工程项目监理及技术咨询服务等。取得了《工程监理资质证书》，有效期：2023年3月10日至2028年3月10日；资质等级：房屋建筑工程监理乙级，市政公用工程监理乙级资质。
4.鄂尔多斯市佰嘉诚祥房地产开发有限公司（以下简称“佰嘉诚祥”）
佰嘉诚祥为“达拉特旗北国花苑7#商住楼项目”的建设单位。公司类型：有限责任公司；住所：达拉特旗210线东，锡尼路南；法定代表人：王*伟；统一社会信用代码：91150621MA13N1****；经营范围：房地产开发、商品房销售。
（二）项目手续办理情况
“达拉特旗北国花苑7#商住楼项目”占地面积4193.9平方米,拟开发建设总建筑面积26372.76平方米。工程规划建设住宅楼1栋3个单元，共计126套住宅，建筑层数为地上二十六层、地下一层，其中一至五层为商业,六至二十六层为住宅。该项目于2024年6月3日取得建设用地规划许可证；于2025年4月15日取得建设工程规划许可证；于2025年5月26日取得建筑工程施工许可证。建设工期为2024年9月18日至2026年11月10日。
（三）项目发包及实施情况
佰嘉诚祥将“达拉特旗北国花苑7#商住楼项目”整体发包给中色建设实施。双方于2024年7月1日签订了《建筑工程施工合同》，合同工期为2024年7月5日至2026年10月1日。佰嘉诚祥委派李*诚担任建设单位项目负责人，统筹项目建设所有事务。
中色建设承接项目后，将土建、水电安装、临建配套设施等劳务工程发包给鼎锋劳务实施。双方于2025年6月18日签订了《建筑工程劳务分包合同》和《建筑施工安全生产协议书》，合同工期为2025年7月5日至2026年10月30日。
该项目于2025年7月5日正式开工，按照施工总体进度安排，2025年5月至8月为基础施工阶段，2025年9月至2026年8月为主体施工阶段，期间根据属地管控要求，于2025年11月17日进入冬季停工状态，2026年3月16日完成复工核查并复工，2026年8月20日完成主体建设，项目正式进入装饰装修施工阶段。
（四）电梯井水平防护安装与拆除作业组织实施情况
2025年9月15日，项目部组织技术员、安全员编制了《电梯井道防护专项方案》，方案经施工单位和监理单位逐级审核通过后，鼎锋劳务安排李*忠和郭*风进行安装，2026年6月26日，安装工作全部结束。安装期间，施工单位和监理单位逐层对电梯井水平防护进行了验收。
按照施工进度安排，中色建设计划于9月初安装电梯。2026年9月1日，项目部组织项目技术员、安全员编制了《电梯井道拆除施工专项方案》，方案经施工单位和监理单位逐级审核通过后，由鼎锋劳务负责组织人员拆除。2026年9月2日，中色建设技术员王*1在微信工作群中发出通知，要求鼎锋劳务安排人员从9月4日开始逐层拆除电梯井水平防护。鼎锋劳务现场管理人员王*贵收到通知后，随即安排鼎锋劳务班组长李*忠组织人员作业。9月3日，李*忠联系到郭*风，双方约定从9月5日正式入场作业。本次事故发生在拆除电梯井水平防护作业[1]过程中。
经调查，项目部未按照方案要求配置专职安全管理人员进行现场监护，未对李*忠和郭*风进行技术交底和安全交底，专职安全员、监理均未到现场对防护结构固定牢固度、井道内部环境以及人员状态等内容进行现场检查。
（五）施工单位安全管理情况
中色建设成立了“达拉特旗北国花苑7#商住楼项目部”，并委派张*担任项目经理[2]，统筹施工现场各项管理工作。项目部建立了安全生产责任制和安全管理制度，设立了安全生产管理机构，配备了3名专职安全管理人员[3]；项目经理张*每月组织1至2次隐患排查和安全生产会议，每月带班生产制度执行良好；李*忠和郭*风入场时，安全员贾*和技术负责人王*2分别对二人进行了三级安全教育培训，并对培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等进行了记录，同时，项目部为二人购买了工伤保险。
经调查，由专职安全管理人员负责的《安全施工日志》只记录到2026年8月2日，后期未再更新。
（六）劳务分包单位安全管理情况
项目开始后，鼎锋劳务委派王*贵担任项目现场负责人，史*国担任专职安全员。公司建立了安全生产责任制和安全管理制度，与李*忠签订了劳动合同。作业前，鼎锋劳务为二人配备了安全帽和安全带。
经调查，郭*风系鼎锋劳务通过李*忠招录的从业人员，鼎锋劳务未与其签订劳动合同。2026年6月份，史*国安全管理人员资格证书到期，鼎锋劳务名义重新委派杨*新担任专职安全员，但杨*新实际未到岗履职，项目现场专职安全管理工作仍由史*国承担。
（七）监理单位安全管理情况
项目开始后，广誉建设委派王*春担任总监理工程师，史*军担任土建专职监理工程师。
（八）监管部门履职情况
达拉特旗住房和城乡建设局负责辖区房屋建筑工程安全生产行业监管。2025年5月30日，组织北国花苑7#商住楼项目建设、施工、监理单位召开质量安全监督告知会，开展安全监督交底，明确分阶段监督抽查计划，强调高处作业防护、特种作业持证及防护设施设置要求，督促参建各方健全制度、压实岗位安全责任。项目主体及装饰施工阶段，重点巡查高处坠落、临边洞口、电梯井防护等风险，要求规范防护设施拆改管理，督促监理巡查、施工单位落实班前交底与隐患自查。项目开工至事故发生前，共开展现场检查18次，下达整改通知书7份，整改隐患78条。
（九）事故发生经过
2026年9月5日8时30分许，郭*风到达工地，李*忠先安排其清理电梯井外建筑垃圾，为拆除水平防护做准备。因拆除作业需要炮枪，李*忠于当天上午返回老家寻找工具，现场仅留郭*风一人清理建筑垃圾。据李*忠描述，清理垃圾期间，郭*风独自一人拆除了一单元25层的水平防护。14时30分许，李*忠返回工地，与郭*风先到二单元25层用炮枪加固电梯井护栏，随后从23层开始，按照一单元到三单元的顺序逐层拆除电梯井水平防护。16时20分许，二人来到三单元18层，在拆完北侧电梯井防护后原地休息，休息期间，李*忠独自前往二单元18层东户查看房间格局，离开现场约10至20分钟。16时50分许，李*忠返回作业处发现郭*风不在现场，通过电梯井观察，发现井道内的防护全部消失，怀疑郭*风可能从电梯井内坠落，于是立即拨打其电话，见无人接听，李*忠立即打电话向技术员王*1报告，并叫他去负一层查看情况。王*1赶到三单元负一层后，发现电梯井内堆积大量防护网，于是立即组织人员开始清理，约1小时后在防护网下方发现郭*风。17时55分，王*1拨打120急救电话，约10分钟后，医务人员赶到现场，经现场检查，确认郭*风已死亡。
（十）事故现场情况
事故中心现场位于三单元负一层电梯井道内，死者郭*风头朝东南、脚朝西北爬在电梯井道内，身上覆盖多块竹胶板和防护网，网架[4]、网片无明显断裂痕迹。头的南侧有一顶跌落的安全帽。
图1：事发现场平面示意图
图2：事故发生时作业楼层图
勘查发现：涉事电梯井口采用定型化防护，设置高度、材质及固定方式符合规范要求。作业人员根据工作需要取开井口一侧防护，进入电梯井内作业。
图3：三单元18层安全带放置位置图
勘查发现：涉事人员郭*风在电梯井内进行井道防护拆除作业时未佩戴使用安全带，将安全带放置于18层作业层电梯前室。
（十一）人员伤亡和直接经济损失情况
事故造成1人死亡，直接经济损失约为145万元（不含事故罚款）。
死者信息：郭*风，男，身份证号码：61272219810114****，家庭住址：陕西省榆林市沙峁镇***村*号。
二、事故应急处置及评估情况
16时51分许，劳务班组长李*忠向施工单位技术员王*1报告工人郭*风疑似拆除电梯井水平防护时坠楼，王*1随即赶赴负一层查看并组织人员清理井道防护网，17时55分现场发现郭*风后拨打120急救电话，18时05分急救人员到场确认郭*风已无生命体征；18时40分王1向项目经理张*报告事故，张*随后抵达现场，18时44分拨打110报警，公安民警于19时许到达现场。18时47分，旗卫健委向旗住房和城乡建设局通报事故，住建局派员赶赴现场处置并于18时50分上报旗应急管理局，应急管理局随即派员到场开展处置及事故核查工作，20时30分旗应急管理局向旗人民政府、市应急管理局上报事故情况。处置过程中，因负一层跳闸断电造成现场照明缺失，防护网清理作业耗时约一小时；公安、急救及行业主管部门救援力量均及时抵达现场开展相关工作。事故发生后，达拉特旗人民政府成立善后处置组对接死者家属开展善后工作，2026年9月10日当事双方协商一致签订《工亡赔偿及善后协议》。经评估，政府相关部门接报后的应急响应、现场处置、事故信息上报及善后处置程序合规；但施工单位先期应急处置存在薄弱环节。
三、事故原因分析
本次事故直接原因是：郭*风在进行电梯井水平防护拆除作业过程中，未按规定佩戴安全带，最终造成其坠落后死亡。
（一）直接原因分析
作业人员郭*风安全意识淡薄，在实施电梯井水平防护拆除作业过程中，未按规定佩戴安全带，最终导致其从电梯井坠落。李*忠作为现场作业的直接组织者和管理者，在作业期间擅自离开现场，致使郭*风独自进行高危拆除作业的行为未被及时制止。
（二）技术分析情况
为科学研判电梯井水平防护网的实际防护效能，还原本次高处坠落事故受力工况，判定防护设施有效性，为事故原因分析提供实测数据支撑，调查组开展电梯井水平防护网模拟坠落试验，具体情况如下：
1.模拟事故发生工况下电梯井水平防护网实际防护性能，还原高处坠落受力条件，判定防护设施实际效能，为事故原因分析提供实测试验依据。
2.采用与事故现场同规格、同搭设标准的电梯井水平防护网开展模拟试验，试验参数尽量贴合事故真实现场条件：模拟坠落重物选用约100kg密实沙袋，匹配涉事作业人员体重；模拟坠落高度设定2000mm，与推定的事故坠落高度基本保持一致。
3.试验前期按照现场实际做法复原电梯井水平防护网，网架尺寸、构件结构、自重、搭设固定方式均与事故发生时段现场防护状态基本一致。将100kg沙袋置于电梯井内2000mm高度位置，不施加外部推力，使其垂直自由坠落冲击防护网；待冲击后重物状态稳定，测量记录防护网形变量，全程观测防护网受力、形变及构件完好情况。结合现场分析，判定防护网南侧和北侧属于相对薄弱部位，故坠落冲击点位选取靠北侧位置。
4.形变检测数据：100kg沙袋从2000mm高度自由坠落，冲击防护网北侧区域，防护网受冲击后北侧点位整体向下形变量约300mm，南侧整体向上形变量约300mm，防护网整体呈现南高北低的倾斜状态。设施受力状态：沙袋冲击瞬间，防护网架出现整体松动、移位现象；网架主体、网片未发生断裂、撕裂及永久性破损。
5.根据本次模拟坠落试验结果，该电梯井水平防护设施的构件承载能力基本满足使用要求，但防护网固定措施存在缺陷，整套防护体系整体稳定性不足，抗倾覆性能较差。在2000mm坠落高度、100kg重物冲击条件下，防护网北侧下沉、南侧上抬，发生明显倾斜移位；试验工况下重物未击穿防护网架，在极端冲击工况条件下，不排除防护网架发生贯通击穿的可能性。
结合试验及现场勘查综合判断：本次事故中郭*风坠落，并非因电梯井水平防护网构件本身发生断裂破损失效所直接造成，排除防护网本体质量缺陷作为事故起始诱因。
（三）其他可能因素排除
通过现场勘查、证人证言核实以及对郭*风社会关系的走访，公安机关排除他杀、自杀或伤害致死的可能。
（四）间接原因分析
1.施工单位安全生产主体责任落实不到位。
电梯井水平防护拆除作业本身不属于危大工程，企业为加强现场管理，编制了电梯井水平防护拆除方案，但在拆除作业实施前，未对作业人员郭*风、李*忠开展专项安全技术交底和作业安全告知，作业人员不掌握拆除作业安全控制要点，技术管控没有落地；项目部对电梯井水平防护拆除这类风险较高作业重视不足，未按照方案要求配置专职安全管理人员进行现场监护，对现场施工作业督促检查不够；项目专职安全员巡查流于表面，虽然现场发现郭*风存在未佩戴安全带的违章作业行为，但仅进行口头提醒，没有及时叫停违章作业。
2.劳务分包单位安全管理主体责任不落实。
未对郭*风和李*忠实际开展岗位安全教育和班前安全提示，对班组作业行为约束不力；对李*忠作业期间擅自脱离，郭*风单人作业以及作业全程未佩戴安全带等严重违章行为失察失管。
3.监理单位安全监理履职不到位。
监理单位未针对电梯井水平防护拆除作业强化现场监督管控，现场安全检查流于形式，未能及时发现施工单位存在未落实专项安全技术交底，作业人员作业过程不佩戴安全带的违章行为，安全监理的预警、纠偏作用没有有效发挥。
4.作业组织者安全管理意识淡薄，现场组织管理失控。
李*忠作为作业实际管理者，在实施拆除作业过程中，自身安全防护不到位，也未及时纠正郭*风未佩戴安全带的违章操作行为；作业过程中擅自离开作业现场，致使现场只剩郭*风单人开展拆除作业，缺少相互监护，现场安全组织措施完全失效。
四、有关责任单位存在的主要问题
鼎锋劳务用工管理不规范，未与郭*风签订劳动合同，人员管控存在漏洞。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十二条第一款[5]的规定；史*国安全考核合格证书到期失效后，虽名义更换安全员杨*新，但杨*新实际未到岗，现场安全管理仍由史*国负责，专职安全管理岗位失管失控，未能有效发挥现场安全监督作用。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十七条第一款和第二款[6]的规定；班组安全管理责任不落实，未针对本次拆除作业开展岗位安全教育及班前安全提示，对班组作业行为约束不力。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款和第四十四条第一款的规定；现场管控缺位，对班组长李*忠擅自脱离作业岗位、郭*风单人开展拆除作业、全程不佩戴安全带等严重违章行为失察失管。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条、第四十五条、第四十六条第一款的规定。
五、有关监管部门存在的主要问题
达拉特旗住房和城乡建设局履行建筑施工安全监督管理职责不深，在对“达拉特旗北国花苑7#商住楼项目”监督检查过程中，未对电梯井内防护安全开展针对性安排，对参建单位落实安全生产主体责任的监督督促力度有待进一步加强。
六、对有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）因在事故中死亡免于或不予追究责任人员
郭*风，男，电梯井水平防护拆除工人。安全意识淡薄，在拆除电梯井水平防护时，全程未佩戴安全带，最终造成意外坠落死亡，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，依法免于追究其责任。
（二）建议移送司法机关处理的人员
李*忠，男，鼎锋劳务班组长。作为本次拆除作业现场直接管理者，未落实班前风险提示；作业期间未佩戴安全带且未也未及时制止和纠正郭*风未佩戴安全带的违章操作行为；作业期间擅自离岗，造成作业现场无监护，对事故发生负直接管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款和第五十七条[7]的规定，涉嫌重大责任事故罪，建议移送司法机关依法追究其刑事责任。
以上人员经司法机关审查如不构成刑事犯罪，建议由应急管理部门依据安全生产相关法律法规对其实施行政处罚。
（三）对事故有关责任人员的行政处罚建议
1.王*文，男，鼎锋劳务法定代表人。履行企业安全生产第一责任人职责不到位，未有效督促落实本单位全员安全生产责任制。史*国资质证书到期后继续让其担任项目安全员；对劳务班组安全管理工作监督检查不力，未督促落实从业人员岗位安全教育、班前安全提示，对班组出现的班组长擅自离岗、作业人员高处作业不佩戴安全带、单人开展作业的违章行为失管失察，未能及时消除现场安全隐患，对事故发生负主要管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）、（二）、（三）、（五）项[8]的规定，建议由旗应急管理局依据相关法律对其作出处理。
2.张*，男，中色建设达拉特旗北国花苑7#商住楼项目部经理。作为项目施工现场安全生产第一责任人，对电梯井水平防护拆除高风险作业重视不够，风险预判不足。未组织落实专项安全技术交底，未督促安全员强化作业现场监督检查；对应急救援体系建设、应急物资储备、管理人员应急能力培训督促落实不到位；履行对劳务分包单位的统一协调管理职责不到位，未能及时发现并处置劳务分包单位安排证件到期人员继续从事安全员的问题；对劳务班组现场作业安全监督管控不严，未能及时发现制止作业人员不佩戴安全带、单人冒险作业、班组长擅自脱岗等违章行为，未及时消除现场安全隐患，对事故发生负有主要管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条[9]、第二十八条第一款、第四十一条、第四十九条第二款[10]的规定，建议由旗应急管理局依据相关法律对其作出处理。
3.贾*，男，中色建设达拉特旗北国花苑7#商住楼项目部专职安全管理人员。对劳务班组现场作业安全监督管控不严，对作业人员不佩戴安全带、单人冒险作业、班组长擅自脱岗等违章行为未能及时发现制止，未及时消除现场安全隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项[11]的规定，建议由旗应急管理局依据相关法律对其作出处理。
4.冷*强，男，中色建设达拉特旗北国花苑7#商住楼项目部专职安全管理人员。现场安全监督流于形式，巡查过程中已经发现郭*风未佩戴安全带的违章作业行为，仅作口头提醒，未立即制止，也未跟踪落实隐患闭环整改，对事故发生负有管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项的规定，建议由旗应急管理局依据相关法律对其作出处理。
（四）建议企业内部作出处理人员
1.王*2，男，中色建设技术负责人。未督促落实本次拆除作业专项安全技术交底工作，技术管控关口把关不严。建议由中色建设依据企业规章制度作出内部处理。
2.王*1，男，中色建设技术员。未落实专项安全技术交底；事故险情发生后，未立即向本单位项目负责人报告。建议由中色建设依据企业规章制度作出内部处理。
3.王*贵，男，鼎锋劳务派驻项目现场管理人员。对班组作业全过程管控不力，未有效督促班组落实班前安全教育及风险提示；对班组违章作业行为未能及时发现制止。建议由鼎锋劳务依据企业规章制度作出内部处理。
4.史*国，男，鼎锋劳务派驻项目安全员。对班组作业全过程管控不力，未有效督促班组落实班前安全教育及风险提示；对班组违章作业行为未能及时发现制止。建议由鼎锋劳务依据企业规章制度作出内部处理。
5.王*春，男，广誉建设派驻项目总监理工程师。对电梯井水平防护拆除作业监理工作统筹管控不力；未组织核查总包单位专项安全技术交底落实情况、作业现场监护情况。建议广誉建设依据企业规章制度作出内部处理。
6.史*军，男，广誉建设派驻项目建专职监理工程师。未能及时发现施工单位作业前未落实专项安全和技术交底，未按照方案要求配置专职安全管理人员以及安全员现场检查流于形式等问题并予以纠正。建议广誉建设依据企业规章制度作出内部处理。
7.李*诚，男，佰嘉诚祥委派项目负责人。对项目安全生产统筹督导不力，在推动施工项目部、监理单位、劳务分包单位落实安全生产主体责任、压紧压实全员安全责任方面履职存在薄弱环节，安全压力传导不到位。建议佰嘉诚祥依据企业规章制度作出内部处理。
（五）对事故有关责任单位的行政处罚建议
鼎锋劳务违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十七条第一款和第二款、第二十八条第一款、第四十一条、第四十四条第一款、第四十五条、第四十六条第一款和第五十二条第一款的规定，建议由旗应急管理局依据相关法律对其作出处理。
（六）对有关公职人员的处理情况
马*龙，男，旗住房和城乡建设局质安中心副主任，负责分管领域工程质量安全监督工作。在北国花苑7#商住楼项目日常安全监督检查工作中，未对电梯井内防护措施开展针对性检查，督促参建单位落实电梯井防护拆除作业环节主体责任力度不足。鉴于事故发生后，旗住房和城乡建设局已对其作出书面检讨、全局通报批评处理，调查组不另外提出处理建议。
（七）其他处理建议
建议达拉特旗住房和城乡建设局向达拉特旗人民政府作出深刻书面检查。
七、事故主要教训
本起高处坠落事故，表面是作业人员违章不佩戴安全带、班组长擅自脱岗单人冒险作业，深层次暴露出建筑施工领域多方面共性顽疾，教训深刻。
1.非危大工程高风险作业管控普遍“纸上空转”，成为事故隐蔽高发盲区。电梯井防护拆除虽不属于法定危大工程，但实际作业风险很高。项目虽编制专项方案，却未落实作业前专项交底、现场监护等硬性要求，方案审批与现场执行“两张皮”。行业普遍存在“只重视危大工程管控，忽视高风险非危大作业”的倾向，企业内部管控机制缺失，不少高风险作业脱离制度约束，埋下事故隐患。
2.高处作业习惯性违章治理宽松软，重物资配置、轻行为管控是行业突出短板。项目防护用品配备齐全，但作业人员拒不使用安全带；总包、监理发现违章仅作口头提醒，未采取停工等刚性处置。反映出部分项目把安全管理重点放在物资投入、实体防护搭设上，对作业过程中人员不安全行为纠治不力，互保联保制度流于形式，习惯性违章得不到有效遏制。
3.劳务班组安全“最后一公里”失守，以包代管问题依然突出。本案存在劳务私下招人、用工手续不全、班组班前风险提示缺失、现场互监失效等问题。总承包单位将劳务分包后，对班组人员招录、安全教育、作业组织管控流于形式，安全责任停留在项目部层面，压力没有传导至一线作业岗位，班组成为安全管理薄弱环节。
4.监理履职存在结构性偏差，重实体验收、轻动态过程管控现象较为普遍。监理完成电梯井防护安装节点验收，但对防护拆除这类动态高风险作业未开展专项巡查，未能及时发现交底缺失、无监护作业等隐患。部分项目监理偏重完工实体和资料核查，忽视工序变更、设施拆除等作业过程监督，安全监理预警纠偏作用弱化。
5.建设单位统筹督导责任虚化，重进度轻安全的惯性思维尚未根除。建设单位侧重工期推进，对总包、监理、劳务落实安全主体责任实质性督促不足，安全压力层层衰减。部分建设单位将安全管理全部推给施工监理，未发挥项目总牵头作用，缺少对参建单位安全履职的约束考核，间接造成项目安全标准走低。
6.项目应急管理重预案、轻实战落地。事故暴露出项目部存在险情迟报、应急物资保障不足、现场处置流程不规范问题。行业不少项目应急预案、制度台账齐全，但实操培训不足，现场管理人员应急处置能力不足，预案与现场实际脱节。
7.监管无法实现全时段全覆盖，压实企业主体责任才是治本之策。监管检查多聚焦实体完工状态与台账资料，对随机开展的拆除类动态作业难以实时盯防。建筑施工工序动态多变，监管只能起到督促警示作用，不能替代企业现场管理，只有参建各方把责任压实到工序和岗位，才能从源头化解高处坠落风险。
八、事故整改和防范措施
（一）中色建设要压实项目全过程安全管控
1.健全高风险作业内部管控机制，对电梯井防护拆除等虽不属于危大工程但风险突出的作业，严格落实作业前专项安全技术交底、现场监护、安全条件确认，无监护严禁开展单人高处高危作业。
2.强化现场违章刚性处置，对高处作业不佩戴安全带、擅自脱岗等严重违章行为，坚决采取停工整改措施，杜绝仅口头提醒；压实安全员、现场管理人员巡查责任，加大作业过程动态管控。
3.规范劳务分包统一协调管理，杜绝以包代管，严格劳务人员用工、教育培训管理，推动安全责任传导至作业班组，强化对劳务班组违章行为监督纠治。
4.补齐应急管理短板，配齐应急照明等应急物资，严格落实险情内部报告制度，常态化开展管理人员及作业人员应急培训，规范现场应急处置流程。
5.以该事故为警示开展全员警示教育，压实项目经理、技术负责人、安全员岗位安全职责。
（二）鼎锋劳务夯实班组一线安全管理
1.规范劳务用工管理，从业人员进场必须签订劳动合同，完善人员信息档案，杜绝班组长私自招用人员。
2.落实班前安全教育与作业风险提示，压实班组长现场安全管理责任，严禁作业期间擅自脱岗，严禁单人实施高风险作业，落实作业人员互保联保制度。
3.强化高处作业安全培训，把安全带规范佩戴使用作为作业红线，既要配齐安全防护用品，更要监督作业人员实际正确使用。
（三）广誉建设切实履行安全监理职责
1.转变重实体验收、轻过程管控的监理模式，针对防护拆除类动态高风险作业开展专项巡查，核查专项交底、现场监护、个体防护等措施落实情况。
2.对发现的未落实方案、违章作业等隐患，依法下达书面整改指令，存在严重安全隐患的，要求施工单位停工整改，拒不整改的及时向行业主管部门报告。
3.压实总监理工程师、专业监理工程师岗位责任，完善内部履职考核，提升现场安全监理实效。
（四）佰嘉诚祥落实建设单位统筹督导责任
1.摆正安全与工期、效益关系，切实履行项目安全生产统一协调督促职责，常态化督促施工、监理、劳务单位落实安全生产主体责任，推动全员安全责任传导到一线岗位。
2.将安全生产纳入参建单位履约考核，对安全履职不到位的单位及时督促整改，杜绝重进度、轻安全。
（五）行业监管部门强化建筑施工行业安全监管（达拉特旗住房和城乡建设局）
1.优化监督检查方式，由偏重台账资料检查，向资料核查与作业现场动态抽查并重转变，加大电梯井防护拆除、临边洞口等高风险动态作业的抽查力度。
2.组织辖区建筑施工领域开展高处坠落事故专项警示教育，聚焦电梯井防护搭设与拆除、高处作业防护等突出风险开展专项整治，严查方案悬空、习惯性违章等问题。
3.加大监理单位履职监督检查力度，纠治监理巡视流于形式、重验收轻过程的问题。督促企业完善非危大但高风险作业内部管控流程。
[1]根据《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》，该拆除作业不在危险性较大的分部分项工程范围。
[2]达拉特旗北国花苑7#商住楼项目原项目负责人为刘向前，后变更为张*
[3]《建筑施工企业、工程项目安全生产管理机构设置及安全生产管理人员配备办法》第二十六条：施工总承包企业应当为项目配备专职安全生产管理人员，且施工期间在岗履职人员数量应当满足下列要求：（一）建筑工程、装修工程项目按照建筑面积配备：1.1万平方米以下的项目不少于1人；2.1万～5万平方米的项目不少于2人；3.5万平方米以上的项目不少于3人，且每增加5万平方米，应当至少增加1名专职安全生产管理人员；
[4]“达拉特旗北国花苑7#商住楼项目”共26层，3个单元，每个单元每层设南北两部紧挨着的电梯。从25层开始往下，每隔2层设置一道水平防护网，水平防护网单片重量约50斤，规格约2000mm×2550mm,防护材质采用36.82mm×58.6mm，壁厚1.4mm方钢骨架+钢网片焊接拼装组成，水平防护架底部焊接两处47mm×74mm角钢。
[5]《中华人民共和国安全生产法》第五十二条第一款：生产经营单位与从业人员订立的劳动合同，应当载明有关保障从业人员劳动安全、防止职业危害的事项，以及依法为从业人员办理工伤保险的事项。
[6]《中华人民共和国安全生产法》第二十七条 生产经营单位的主要负责人和安全生产管理人员必须具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力。
危险物品的生产、经营、储存、装卸单位以及矿山、金属冶炼、建筑施工、运输单位的主要负责人和安全生产管理人员，应当由主管的负有安全生产监督管理职责的部门对其安全生产知识和管理能力考核合格。考核不得收费。
[7]《中华人民共和国安全生产法》第五十七条：从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。
[8]《中华人民共和国安全生产法》第二十一条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:（一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；
[9]《中华人民共和国安全生产法》第五条：生产经营单位的主要负责人是本单位安全生产第一责任人，对本单位的安全生产工作全面负责。其他负责人对职责范围内的安全生产工作负责。
[10]《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款：生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。
[11]《中华人民共和国安全生产法》第二十五条：生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责:（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；
