2023年12月1日15时57分左右，内蒙古聚鑫德煤业有限公司（洗煤厂）发生一起车辆伤害一般生产安全事故，造成一人死亡，直接经济损失约270万元。

　　事故发生后，达拉特旗能源局、应急管理局、公安局、总工会、纪委监委等部门相关人员赶赴事故现场，全力开展事故抢险救援和指导善后处理工作。

　　依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，达拉特旗人民政府于2023年12月7日成立了由宣传部、能源局、应急管理局、公安局、总工会。纪委监委、树林召镇政府等组成“12.1”事故调查组，并聘请内蒙古安邦安全科技有限公司两位技术专家协助事故调查。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则、通过现场勘查，调查取证、询问在场人员和专家论证等方式，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将事故调查情况报告如下：

　　一、基本情况

　　（一）事故单位基本情况

　　内蒙古聚鑫德煤业有限公司注册地址在鄂尔多斯市达拉特旗树林召镇锡尼街北树林召大街南建设路西东源国际广场9号楼公寓1704号，公司所属120万吨/年洗选煤厂位于内蒙古自治区鄂尔多斯市达拉特旗境内，行政隶属于树林召镇管辖。

　　内蒙古聚鑫德煤业有限公司是一家以煤炭加工、经销为主的民营企业。公司法定代表人：董某艳，成立于2018年7月，公司注册资本2000万元，在职职工25人，公司下设财务部、供应部、销售部、人力资源部、安全部。主要以工业用煤、电广用煤、民用煤为主，公司统一社会信用代码：91150602******B18K。

　　该项目于2018年8月在内蒙古自治区鄂尔多斯市达拉特旗发展和改革局以《项目备案告知书》（达拉特旗发展和改革局【2018-150621-06-03-020354】）备案，建设规模年产120Mt/a，2018年10月开始筹建，内蒙古聚鑫德煤业有限公司委托中冶京诚上程技术有限公司编制了《内蒙古聚鑫德煤业有限公司120万吨/年洗选煤厂初步设计》，选煤厂于 2020年8月投入运行。

　　选煤方法；设计采用跳汰选煤方法，分选粒限：100mm-0.5mm。工艺流程：混原煤采用跳汰分选、粗煤泥采用煤泥筛回收、细煤泥采用压滤机同收联合工艺。

　　（二） 事故现场勘察基本情况

　　事故现场位于达拉特旗树林召镇河洛图村紧鑫德选煤厂内，中心现场位于聚鑫德选煤厂四八块筛选机南侧空地上，现场西侧有一辆车牌号为“辽HIP3617”东风柳汽乘龙 H5 型半挂车，挂车车牌号为“辽H5Y67挂”，头南尾北停放于装煤地沟内，该车长为17米，挂车头内装满块煤，尾部与装煤地沟之问的空隙内有煤块散落，半挂车尾部东侧是一台四八块筛选机，筛选机下方有一凹型挡墙，凹口向南，凹口内有粉煤堆积，根据调取公安局相关资料，了解到男性死者的位置在凹型挡墙南侧、装煤地沟东侧平台地面上，尸体呈仰卧状，现场有被褥，该尸体左脚距装煤地沟22厘米，男尸左脚170厘米处有一破损眼镜（拍照固定，原物提取），在尸体西侧，靠近装煤地沟东边缘的地面上，由南向北140米范围内有数枚疑似死者的鞋印（直接拍照），鞋印多数朝向拉煤汽车，在尸体右脚北侧有一长6米、宽57厘米呈南北走向的车轮印痕（直接拍照），尸体头部东北侧180厘米处有一长4.5米、宽57厘米呈南北走向的车轮印痕（直接拍照）延伸至北侧煤堆，两道车轮相距1. 8米，尸体头部向东2.3米，有一长5米、宽57厘米西南东北走向的车轮印痕（直接拍照）。该车轮印痕与煤连接处有一长2.7米、宽57厘米呈西北东南走向的车轮印痕（直接拍照），在该车轮印痕南端有一长2.9米、宽57厘米呈西南东北走向的车轮印痕（直接拍照）。

　　在半挂拉煤车的西侧，装煤地沟西边缘西侧地面上立有一块“禁止下车”单面警告牌，由南向北可见，由北向南不可见。

　　现场四八块筛选机向南30米有粉煤堆放。

　　编号为1号的龙工“LG863N”装载机头北尾南停放于煤场办公区西侧空地上，该装载机车门下沿距地面1.9米，前侧铲头长为3.15米，宽为1.8米。

　　通过与公安局了解及现场询问，3号装载机在筛选机北侧作业，为筛选皮带上煤，2号装载机在粉煤堆南侧破碎区作业，1号装载机在筛选机与粉煤堆之问区城作业，确认此次事故发生是由1号装载机引起的（现场勘察基本情况描述引自达拉特旗公安“2023年12月1日达拉特树林召镇河洛图村泉鑫德煠场内何某龙过失致人死亡案”现场勘验检查工作记录）

　　（三）涉案装载机的基本情况

　　（1）设备品牌名称：龙工牌轮胎式装载机

　　（2）设备型号：LG863N

　　（3）产品识别代码：LSH0863NJBB09574

　　（4） 设备颜色：黄色/灰

　　（5）设备制造年：2022年11月8日

　　（6）设备销售日期：2022年12月19日

　　（7）装载机编号：1号

　　经对龙工牌LG863NGM轮胎式装载机尾部灯光信号装置进行外观检查发现，该装载机尾部灯光信号装置中的灯光和信号装置安装和配备符合要求，此轮胎式装载机尾部灯光信号装置齐全有效。

　　1号装载机司机基本情况：

　　何某龙男 身份证号码：142234******2836

　　达拉特旗晟畅机械租赁站员工，与该公司签订了劳动合同，于2023年9月底进入内蒙古聚鑫德煤业有限公司选煤厂从事装载机驾驶作业工作。

　　死者基本情况：

　　宋某良  男 40岁 份证号码：210882******3931

　　营口鼎腾货物运输有限公司货车司机

　　二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况

　　（一）事故发生经过情况

　　事故地点：筛选车间南侧四八块皮带装车点

　　事故时间：2023年12月1日15点57分左右

　　事故经过：12月1日早上7：00，安全部部长赵某和现场管理员刘某平组织召开班前会（生产会议），参会人员有何某龙等5名和皮带机（第分机）司机窦某光，会上赵某和刘某平部署了当天的工作，总结了昨天的工作，并强调了各司机作业时日常一些安全注意事项，安排完工作后刘某平先在煤场煤棚、厂区、生活区等区城进行了巡查，未发现有安全隐患，巡查完后向赵某进行了汇报。中午12:30分，装载机司机何某龙吃完饭后回到厂里，开始保养车，对车辆进行检查、打油，约15：00点左右，现场管理人员刘某平分配任务，分配1号装载机和3号装载机去后生活区破碎，何某龙开的是1号装载机，郭某军开2号装载机在前面装粉煤。在破碎过程中，现场管理员刘某平用对讲机呼叫何某龙，让他去南面煤场南侧粉煤堆放点装车，当时场内来了好几辆车需要装块煤，由于何某龙不会装块煤，刘某平就让2号装载机司机郭某军去装块煤，何某龙去装粉煤，何某龙装满第一车粉煤，开始装第二车，在装到一半的时候，他发现粉煤不够了，就去四八块平台铲了一斗筛选机下面的粉煤，倒车出去到装车点，将粉煤装到车里，然后准备再铲第二铲，当装载机开到快到四八块平台（走了约一半）的时候看见一个人在平台上躺着（距离筛选机南面约 Sm 的位置），好像受伤了，当时就用对讲机呼叫现场管理员刘某平，15点57分，刘某平通知了总经理李某，随后刘某平、李某、赵某等人都到了现场进行组织救援。

　　（二）应急技援及善后处理情况

　　事故发生后，总经理李某、安全部部长赵某立即组织人员赶到现场救援，发现伤者仰面平躺在地上，处于昏迷无意识状态，口中有白沫，嘴角有方便面的残渣，于是采取心肺复苏等措施进行了紧急救治并于16：00左右找打了120急救电话，16:20左右拨打了110报警电话，约16:30左右，120救护车到现场，教护人员进行了观察、做心电图后，宣告伤者已死亡，随后110警察到达并封锁了现场，开展了相关调查取证，现场进行了勘察验证，出具了达安（刑）【20231K15062105660020231205006号“2023年12月1日”达拉特旗树林召镇河洛图村聚鑫德煤场内何某龙过失致人死亡案现场勘验检查工作记录

　　事放发生后，达拉特旗人民政府成立由达拉特旗能源局、应急管理局、公安局、总工会、纪委监委、宣传部等部门和人员组成事故调查组开展事故调查，由达拉特旗公安局、达拉特旗公证处、内蒙古聚鑫德煤业有限公司有关负责人，达拉特旗晟畅机械租赁站（聚鑫源煤业公司的合作单位）负责人组成善后处理组，积极做好事故伤亡人员家属接待及安抚、赔偿补偿等工作，及时对事故伤亡人员家属进行心理疏导，以维护社会稳定，经过协商，家属对事故经过及应急处置情况、事故原因及性质等表示认可，尸体已经运送死者老家，善后工作已经妥善处理。

　　2023年12月7日达拉特旗公证处出具了死者家属和达拉特旗晟畅机械租货站（聚鑫源煤监公司的合作单位）达成的调解协议书，双方协商一致，对赔偿和普后处理相关事宜达成共识，达拉特旗晟畅机械租赁站已按照协议约定完成补偿和其他善后事宜。

　　三、行业监管部门检查情况

　　（一）达旗能源局为贯彻落实《中华人民共和国安全生产法》、《中共中央国务院关于推进安全生产领域改革发展的意见》、《国务院办公厅关于加强安全生产监管执法的通知》，落实监管责任，规范安全监管执法计划，按照国家安全监管总局《安全生产监管年度执法工作计划编制办法》和《内蒙古自治区安全生产年度行政执法工作计划编制细则（试行）》要求，结合达拉特旗能源管理监管煤矿24座（井工煤矿4座，露天煤矿20座）、备案煤炭经营（因区）企业19家、电力企业15家、油气长输管道4家、集装站8家企业特点及具体安全状况，编制了《2023年度能源企业安全监管执法工作计划》，计划中对煤炭经管企业13家，集装站6家，要求每次3名执法检查人员，每2月检查覆盖（园区抽查）1次。

　　（二）能源局按照《2023年度能源企业安全监管执法工作计划》开展工作，分别于2023年2月22日、4月7日、5月5日、7月25日、9月15日、11月22日六次对聚鑫德煤业有限公司进行了检查，在出问题隐患共计44条，并对前五次检查的问题进行了复查验证，对40条问题隐悲进行了闭环，11月22 日检查出的4条问题正在验证中。

　　四、事故原因和性质

　　（一）直接原因

　　经调查组现场勘验，调查询问，綜合分析认定：装载机司机何某龙开车到四八块平台铲了一斗筛选机下面的粉煤，拉煤车司机宋某良从车上下来，正巧何某龙铲粉煤倒车（此区城为装载机司机倒车作的盲区）致拉煤车司机宋某良被车辆碰倒、碾压（伤亡具体情况等待法医鉴定结果），是造成死亡事故发生的直接原因。

　　（二）间接原因

　　1.装载机司机何某龙，在驾驶装载机进行作业时未对作业区城内的环境进行有效地观察，没有仔细确认作业场所周围环境是否安全，违反了内蒙古聚鑫德煤业有限公司装截机安全操作规程和安全管理制度，是事故发生的间接原因之一。

　　2.煤场管理员刘某平，未严格执行内蒙古聚鑫德煤业有限公司外来车辆管理制度，未现场盯防装煤车辆及时制止货车司机宋某良 擅自下车，对现场管理不到位，是事故发生的间接原因之二，

　　3.隐患消除不及时。未严格贯彻落实《聚鑫德洗煤厂安全隐患排查制度》，及时消除块煤装车站存在的装载机与装块煤的车辆安全距离不足的安金隐患，未设置隔离带是事放发生的间接原因之三。

　　（三）事故性质认定

　　经调查认定，内蒙古聚鑫德煤业有限公司“12.1”车辆伤害事故性质是一起一般生产安全责任事故。

　　五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

　　（一）责任划分

　　1.物流货车司机宋某良属于购煤方（东北大石桥货主刘恩洋）雇佣的运输单位（营口鼎腾货物运输有限公司）委派司机，开货车来聚鑫德煤场拉煤至少三次以上（附辽 HP3617前三次拉煤凭证），煤场管理员每次都告知拉煤车司机，装煤期间绝对不允许司乘人员下车。12月1日宋某良 未严格执行煤场管理制度的规定和现场管理人员的要求警告，而且在作业点设有明显“禁止下车”安金警示的情况下无视警告，在作业现场搜自下车，对周围环境存在的作业风险辨识严重不足，安全意识淡薄，对事故负有直接责任。

　　2.内蒙古聚鑫德煤业有限公司装载机司机何某龙，驾驶装载机进行作业时未对作业区域环境进行有效地观察，没有仔细确认作业场所周围环境是否安全，违反了内蒙古聚鑫德煤业有限公司裝载机安全操作规程和安全管理制度，对事故负有主要责任。

　　3.内蒙古聚鑫德煤业有限公司煤场安全管理员刘某平，未履行煤场安全员的职责，安全监管工作不到位，对事故应负管理责任。

　　4.内蒙古聚鑫德煤业有限公司安全部部长赵某，作为安全监管工作第一责任人，安全监督管理和教育培训不到位，对事故负有管理责任。

　　5.内蒙古聚鑫德煤业有限公司总经理李某，未充分履行生产经营单位主要负责人安全生产管理职责，对事故负有领导责任。

　　6.达拉特旗晟畅机械租赁站（聚鑫深煤业公司的合作单位），两家公司签订了《内蒙古聚鑫德煤业有限公司装载机装卸生产承包合同》及《安全合同协议书》，装载机驾驶员何某龙驾驶装载机致货车司机宋某良 死亡，达拉特旗晟畅机械租赁站对事故也负有管理责任。

　　（二）对责任人的处理建议

　　1.物流货车司机宋某良，违反了内蒙古聚鑫德煤业有限公司外来车辆安全管理制度，无视现场安全警示，对作业现场存在的风险辨识严重不足，违章进入危险区城，安全意识淡薄，对事故负有直接资任，鉴于已在事故中死亡，不予追究责任。

　　2.内蒙古聚鑫德煤业有限公司装载机驾驶员何某龙，驾驶装载机进行作业时未对作业区城内环境进行有效地观察，没有仔细确认作业场所周围环境是否安全，违反了内蒙古聚鑫德煤业有限公司装载机安全操作规程和安全管理制度，对事故负有责任。责成内蒙古聚鑫德煤业有限公司对其按照企业有关规定给予处理，处理结果报达拉特旗能源局。

　　3.内蒙古聚鑫德煤业有限公司煤场管理员刘某平，顾履行煤场管理员的职责不到位，现场安全监管不到位，对事故应负有责任，责成内蒙古聚鑫德煤业有限公司对其按照企业有关规定给予处理，处理结果报达拉特旗能源局。

　　4.内蒙古聚鑫德煤业有限公司安全部部长、办公室主任赵某，安全监督管理不到位，对事故负有领导责任，建议由达拉特旗能源局依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）进行处理。

　　5.内蒙古聚鑫德煤业有限公司总经理李某，履行生产经管单位主要负责人安全生产管理职责不到位，职工安全教育和事故隐患排查不到位，对事故负有主要领导责任，发生事故后未按规定及时向相关部门上报，对此次事故存在迟报，建议由达拉特旗能源局依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）进行从重处理。

　　6.达拉特旗晟畅机械租赁站和聚鑫源煤业公司签订了《内蒙古聚鑫德煤业有限公司装载机装卸生产承包合同》及《安全合同协议书》，装载机司机何某龙驾驶装载机致货车司机宋某良死亡，达拉特旗晟畅机械租质站对事故负有管理责任，按照《安全合同协议书》规定承担相应赔偿。

　　（三）对责任单位的处理建议

　　内蒙古聚鑫德煤业有限公司，作业前未有效开展事故隐患排查，对从业人员安全生产教育和培训不到位，未能督促从业人员严格遵守企业安全生产管理制度，对事故发生负有主要责任、建议达拉特旗能源局依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事放报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规规定处对其实施处罚。

　　（四）对监管单位的处理建议

　　达拉特旗能源管理综合行政执法大队的监管人员，虽然严格按照《达拉特旗能源局2023年能源企业安全监管执法工作计划》的要求对该企业进行了全方位的检查，但仍存在监管不力的问题，经能源局党组会研究决定，对大队长路某、副大队长吕某做出全局通报批评的处分，对中队长赵某平、队员梁某哲向全局做书面检查的处分。

　　六、事故防范和整改措施

　　（一）内蒙古聚鑫德煤业有限公司应进一步完善《外来车辆管理制度》，并在厂区门口显著位置张贴《外来车辆管理制度》，对外来拉煤车辆司机一律要求进入选煤厂前在安全注意事项告知书上签字，同时在块煤装载点与装载作业区间设置隔离带和醒目明显的“禁止下车”双面警示牌，在生产作业区设置视频监控，进一步强化现场安全管理。

　　（二）内蒙古聚鑫德煤业有限公司要认真吸取这次事故教训，举一反三，建立健全各项安全生产规章制度，强化员工安全培训教育，杜绝违章行为，严格劳动纪律，遵守安全操作规程。

　　（三）强化作业观场的安全管控。聚鑫德煤业有限公司要加强对选煤厂、外来车辆等的安全管控力度，对作业现场危险源进行精准辨识和评估，实施风险分级，有效控制，作业现场管理人员要严格履行安全管理眼责，加强对各岗位操作工人的监督检查，严防“三违”行为，安全管理人员要严格按规定进入作业现场开展安全监督检查工作，及时发现并予以纠正现场存在的动态安全隐患。

　　（四）进一步完善隐患排查治理体系，明确和细化隐患排查的事项、内容和频次，隐應排查要深入，全面，不留死角；对发现的安全隐患，必须严格按照“五落实”要求立即进行整改，对整改后的隐患进行检查验收，形成闭环管理。把事故消灭在萌芽阶段。对现场发现的“三违”现象要从严处理，尤其要强化对场内运输车辆和道路的隐患排查。

　　（五）内蒙古聚鑫德煤业有限公司要严格落企业奖惩制度，杜绝违章操作的现象，从业人员中有存在违章操作行为的，对其进行严厉的批评教育，并按照制度对其处罚。

　　（六）企业要结合各岗位工作性质、特点和具体工作内容，建立健全覆盖全员的安全生产责任例，并将各岗位职责落到实处。从根本上消除人的不安全行为，防止此类事故的发生。

　　（七）内蒙古聚鑫德煤业有限公司要针对本企业安全生产的特点，切实采取有力措施，对本公司生产经营过程中各个环节实施全面整治，要求层层落实安全生产责任，健全安全监管网络，强化企业负责人，安全管理人员的责任意识和安全意识，从源头上堵塞安全生产漏洞，杜绝生产安全事故的发生。

　　（八）加强技术管理，完善规程措施。聚鑫德煤业有限公司要结合安全生产工作实际，进一步对安全生产规章制度及各项作业的技术措施进行梳理完善，形成一套完整的安全生产制度体系，做到所有作业工序都有规可依。对装载机推煤、装煤等作业要详细制定安全操作规程，完善各项安全技术措施，并予以监督落实。

　　（九）强化旗能源局安全监管责任落实。旗能源局要坚持管行业必须管安全、管业务必须管安全的原则，认真履行职责，严格把关；要加强对执法人员的培训，提升执法能力，提高安全监管执法的规范化和专业化水平；认真履行监管执法职责，落实监管执法计划，强化地面选煤厂、煤矿井下，电厂皮带输煤系统的安全监管力度，杜绝类似事故再次发生；对非法违法、违章指挥、违章作业行为严管重罚，对不具备安全生产条件的企业，坚决停产整顿。